15. 월간조선 03-4월호 토론

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月刊朝鮮과 시장경제연구원 공동 주최 심층토론회⑨

국민의료 정상화를 위한 정책과제

사회:金仁浩(시장경제연구원 운영위원장, 前 대통령 경제수석 비서관)

주제발표 및 토론:韓達鮮(한림의대 교수, 前 한림대 총장)

토론:金鍾大(한국복지문제연구소장, 前 보건복지부 기획관리실장), 金漢中(연세대 의과대 교수), 金哲中(조선일보 의학전문기자)

일시:2003년 2월20일 오후 2∼5시

장소:은행연합회관 뱅커스 클럽

의료 서비스에 만족하는 국민은 다섯 명 중 한 명

金仁浩 金大中(김대중) 정부의 의료개혁 조치는 의료보험 통합과 의약분업이었습니다. 의료보험 통합은 다분히 이념적인 측면이 강했고, 의약분업은 차근차근 진행했더라면 성공할 수 있었는데 현실에서는 실패했다는 지적이 있습니다. 앞으로 건강보험 재정이 유지될 수 있겠느냐는 시각도 있어요. 盧武鉉(노무현) 정부도 국민의료의 정상화를 이야기하고 있지만, 국민의료에 대한 사회적 합의가 전혀 이뤄지지 않고 있습니다.

金哲中 朝鮮日報는 매킨지 컨설팅 회사와 함께 의료정책의 대안을 모색하기 위해 2002년 중반부터 6개월간 전문가와 일반인을 대상으로 여론 조사를 진행했고 2003년 2월8일부터 사흘 동안 「의료시스템 이대론 안 된다」는 주제로 기사를 내보냈습니다. 입원 환자를 포함한 일반인 1410명을 면접한 결과, 의료 서비스 수준에 만족한다는 사람은 18%로 다섯 명 중 한 명도 되지 않았습니다. 「불만족」이라는 응답자의 대부분은 제도에 대한 불만보다, 진료 시간이 짧다든지 의사들이 불친절하다는 등 의료 서비스에 대한 불신을 드러냈습니다. 결국 낮은 수준의 서비스밖에 제공하지 못하는 의료 시스템 전반에 문제가 있다는 결론을 내렸어요. 환자를 비롯한 의료 부문 소비자들은 의료 서비스 수준이 자신이 내는 보험료의 3분의 1에 불과하다고 느낍니다. 그런데도 「보험료를 올려서 의료 서비스의 질이 높아진다면 보험료를 더 납부하겠느냐」는 질문에는 60%가 「납부하지 않겠다」고 했습니다. 소비자들이 기존의 건강보험 체계를 믿지 않기 때문에 보험료가 오르더라도 의료 서비스는 향상되지 않을 것이라고 예상한 것입니다. 癌(암)보험 같은 민간의료보험에는 소비자들이 많은 돈을 쓰고 있습니다. 민간보험에 가입하면 그만큼 건강을 보장받을 것이라고 생각한다는 뜻입니다.

金仁浩 그 말은 소비자들의 부담에 비해 서비스가 만족스럽지 못하다는 거죠.

韓達鮮 암보험 등 민간보험은 예금의 성격을 띠고 있기 때문에 의료보험과 성격이 조금 다르다고 봅니다.

金哲中 암보험은 1000여 가지의 의료 서비스를 보장하고 있습니다. 서비스의 종류가 의료보험 수준에 가깝지만 암에 걸린 뒤에야 제공되는 것이 많기 때문에 모든 진료와 치료를 보장받지는 못합니다.

金鍾大 건강보험제도는 국민을 위한 제도가 아니라 보험제도 자체를 유지하기 위한 제도입니다. 건강보험으로 지급되던 일반 의약품 중 1400개 이상이 급여 대상에서 제외됐고 무제한으로 적용받던 진료일수도 줄었습니다. 2001년 건강보험에 대한 국민 부담은 2000년에 비해 22.5% 증가했으며 2002년에는 21.8%가 늘어났어요. 2003년에는 15%를 올릴 계획입니다. 보험료 부담액은 1997년 약 4조8000억원에 불과했지만 2002년엔 10조6431억원으로 늘어났고 금년 목표는 12조2200억원입니다. 보험료가 오른 만큼 급여 혜택도 늘어나야 하는데 과거보다 더 떨어진다는 말씀입니다. 건강보험에 대한 국가의 재정 부담은 金大中 정부 출범 초기인 1998년 1조원에 그쳤지만 2003년에는 총 3조5637억원으로 늘어났어요.

金仁浩 부담은 높고, 서비스 수준은 낮다는 것이 모든 분들의 지적이신데 그러면 어떻게 이 간격을 좁힐 것인가가 문제로 남게 될 것 같습니다.

金哲中 건강보험에 대한 국민 부담은 최근 5년 동안 3배가 넘게 늘었지만 의료에 대한 수요가 그만큼 늘어난 것도 아닙니다. 최근 5년 동안 이렇게 늘어난 이유에 대해 살펴볼 필요가 있을 것 같습니다.

정부가 보험료 부과와 인상률 결정의 주체

金鍾大 국민의료는 국가가 직접 책임질 수도 있고 자본주의 시장경제 원리로 운영되는 보험이 맡을 수도 있어요. 다만 의료보험은 일반 보험과 다른 사회보험입니다. 사회보험은 모든 사람이 강제로 가입해야 하며, 보험료는 소득에 따라 다르게 부과되지만 혜택은 같다는 점에서 시장경제의 원리와 차이를 보여요. 따라서 사회보험이 제대로 운영되려면 일정한 사회적 합의가 필요합니다. 사회적 합의의 본질은 비용 부담자인 보험 가입자가 주요 결정에 참여하는 것입니다. 그런데 우리나라에서 건강보험을 관리하는 주체는 보험 가입자나 건강보험관리공단(보험공단)이 아니라 국가입니다. 과거에는 보험공단이 보험료를 부과했지만 지금은 정부가 맡고 있습니다. 보험료 인상률도 정부가 결정해요. 보험공단은 진료비가 적절하게 책정됐는지 심사할 권한도 없으며 보험료도 자리에 앉아서 들어오는 대로 징수하고 있습니다. 보험공단의 업무는 건강보험심사평가원이 심사한 진료비를 병원에 지급하고 정부가 결정한 보험료를 고지하는 등 몇 가지밖에 없어요. 그런데도 보험공단이 사용하는 경비는 2001년만 해도 1조900억원에 달했고 직원은 만 여 명이나 됩니다. 건강보험에는 이러한 문제들이 수없이 있다고 봅니다.

金仁浩 건강보험공단의 비능률을 말씀하셨는데, 그것만으로 국민의료 시스템이 처한 어려움을 설명하기는 부족한 듯합니다. 정부가 인위적으로 의료보험 제도를 규제하기 때문에 자원 배분이 적절하게 이뤄지지 않는 것은 아닐까요.

金漢中 정부가 개입해 의료기관에 대한 환자의 이용도를 높였기 때문에 소비자의 부담이 늘어난 것입니다. 의료시설 및 보험 이용도가 높은 환자들은 입원 환자가 아닌 외래 환자입니다. 보험 급여의 72%가 외래 환자에게 지출되고 있는데, 이는 세계에서 유례를 찾을 수 없을 만큼 높은 비중입니다. 그 이유는 첫째, 보험 급여 체계가 외래 환자 위주로 설계됐기 때문입니다. 아무리 진료비가 낮고 진찰 과정이 단순해도 보험의 적용을 받기 때문에 병원을 찾는 환자들이 늘어났습니다. 둘째, 의약분업 때문입니다. 의약분업 이전에는 간단한 질병에 걸린 사람들은 의료기관에 갈 것인지 약국에 갈 것인지 선택할 수 있었습니다. 의약분업이 실시된 후 약국으로 가던 환자들이 병원으로 몰리게 된 것이죠. 셋째는 의보 酬價(수가)제도 때문입니다. 환자가 늘어났지만 의사들은 오랜 시간 진료하거나 짧은 시간 진료하거나 똑같은 진료비를 받습니다. 의사들은 가능한 한 많은 환자를 짧은 시간에 진료하는 것을 선호하게 됐습니다.

韓達鮮 의약분업의 직접적인 영향으로 외래환자가 늘어났는데 최근 통계를 보면 입원환자도 늘어나는 추세를 보이고 있습니다. 이는 인구 고령화의 영향에 따른 현상이라고 봅니다.

金仁浩 외래 환자가 병원을 찾는 회수가 많을수록 진료비 중 일정 액수를 공제하는 제도를 시행한다면 의료비 부담 중 상당 부분이 줄어들지 않겠습니까.

金漢中 시민단체의 반대가 높기 때문에 정부나 정치권에서도 채택하지 않는 것입니다. 진료비 공제제도는 미국에서 도입하고 있는데, 이 외에도 소액 진료비에 대해서는 본인의 부담을 늘리는 대신 중병일 경우 의료비를 감면해 주는 방법도 있습니다.

金鍾大 문제 해결의 방법은 여러 가지가 있을 것입니다. 보험료 부담이 늘어가는 이유는 첫째 제도적인 측면이 있고, 둘째 국민의식 및 소득, 인구의 고령화 등 환경적 변화가 있습니다. 그런데 고령화 등의 환경적 변화는 어느 나라가 다 직면하는 문제이므로 예측 가능하고, 대처 가능하다고 봅니다. 그러나 의약분업이라는 요인 때문에 약 30% 이상 부담이 늘어났다고 봅니다. 또한 의료보험 제도와 시스템 자체의 비효율에 따라 부담이 늘어날 수밖에 없는 구조로 되어 있습니다. 국민들의 경우도 의료보험에 대한 거부감이 확산되고 있고, 반면에 정부는 더욱더 보험 가입을 강제하게 되었습니다.

金仁浩 말씀하신 내용을 보면 현 시스템으로는 문제의 본질을 해결할 수 없다는 말씀으로 생각됩니다.

金哲中 현행 제도는 보험자, 환자, 의사 3자의 모럴 해저드(도덕적 해이)를 가져올 수밖에 없습니다. 병원을 많이 이용하는 환자나 일반 가입자나 보험료는 똑같이 납입하기 때문에 병원을 찾는 회수가 늘어났습니다. 같은 진료를 받기 위해 하루에 12개의 병원을 돌아다닌 환자도 있습니다. 의사들은 진료를 많이 할수록 수입이 늘어나니까 환자에게 특별한 이상이 없어도 자꾸 병원을 찾으라고 합니다. 보험 가입자는 보험공단이 제도를 방만하게 운용해도 크게 신경 쓰지 않습니다. 初診(초진)에 대해서는 본인 부담금을 낮추더라도 再診(재진)의 경우 환자 본인의 필요에 의해 진료를 받을 수 있도록 진료비를 높인다면 병원을 찾는 환자의 수가 줄어들 것입니다. 어떻게든 병원 이용의 거품을 줄여주는 방안이 필요합니다.

金漢中 미국에서도 외래 환자의 비중이 늘어나고 있지만 그 이유가 우리나라와 전혀 다르다는 데 주목해야 합니다. 의료 기술이 발전해서, 예전에는 입원이나 수술을 통해서만 치료할 수 있던 질병을 외래 진료로도 충분히 고치게 된 것입니다. 따라서 외국의 경우 비용절감을 향한 의료구조로 바뀌고 있는 것입니다. 우리의 경우 외국처럼 고기술을 바탕으로 외래 환자가 늘어났다면 바람직한 일이나 다른 상황인 것입니다.

고용효과가 큰 의료산업

金仁浩 국민의료의 실마리를 풀기 위해서는 세 가지가 해결돼야 합니다. 첫째가 건강보험이고 그 다음이 의약 분업, 마지막은 고령화를 비롯한 인구 구조의 변화입니다. 우선 건강보험 제도가 제대로 자리 잡혀야 한다고 생각해요. 건강보험의 재정 파탄도 심각하지만 앞으로 의료시장이 개방되면 더 큰 부작용을 낳을 것입니다. 우리나라 병원의 대부분은 민간병원인데 정부는 병원의 시장 기능과 영리성을 인정하지 않고 있어요.

金漢中 시장 기능을 따지기에 앞서 의료 서비스의 특성을 재조명할 필요가 있습니다. 의료서비스를 公共財(공공재)로 볼 것인가 아니면 經濟財(경제재)로 볼 것인가에 대한 사회적 합의가 필요합니다.

金仁浩 경제재로 가야할 것은 경제재로 가고, 공공재로 가야할 것은 공공재로 가야할 것입니다. 따라서 경제재로 가야할 것은 가능한 한 시장기능에 맡기고, 공공재로 가야할 분야에 한해서만 정부가 관여해야 한다고 봅니다.

金鍾大 의료 서비스가 經濟財인 것은 분명하지만 인간의 생명과 직결된다는 특수성도 간과해서는 안 됩니다. 의료 분야를 시장에만 맡길 경우 경제적으로 취약한 계층의 인권을 침해할 수 있습니다. 사회보험의 취지나 국가 개입의 근거도 의료의 특수성에서 생깁니다. 따라서 이러한 이유로 사회보험도 출발했습니다. 현 의료보험 문제를 해결하기 위해서는 보험제도에서부터 풀어가야 한다고 봅니다. 의료문제는 대단히 광범위하고, 복잡하며, 국민의 의식과 관행까지도 포괄하고 있습니다. 이러한 모든 문제는 보험제도로 집약되어 있습니다. 따라서 보험제도로부터 시작되어야 한다고 봅니다.

金漢中 盧武鉉 정부가 추진하고자 하는 보건의료 정책은 의료 서비스를 公共財로 파악하고 있습니다. 盧 대통령은 당선자 시절 『국민의 건강을 보장하지 못하는 국가는 국가도 아니다』라고 했고 「참여적 복지」와 「참여적 의료」를 주장하면서 그 핵심은 「보편성의 추구」라고 말했습니다. 보험제도의 보편성을 강조한 나라는 영국입니다. 반면 의사들은 의료를 전문적인 시각으로 보며, 전문성과 자율성이 침해되는 것을 목숨 잃는 것보다 싫어해요. 소비자들은 「의료는 서비스」라는 經濟財의 차원으로 이해합니다. 정부와 사회는 제도를 끌고 나가고 비용을 억제해야 하니까 규제를 강화하려 합니다. 정부와 의료계 종사자, 소비자들이 상대방의 입장을 이해해야 제도를 개혁할 수 있는데 盧武鉉 정부가 이를 조율할 수 있을지 모르겠어요.

金仁浩 盧武鉉 정부가 의료제도를 公共財로 보는 한, 의료 시스템은 효율적으로 개혁될 수 없어요. 盧 대통령이 시장경제와 국제화를 중시한다면서 사회복지는 그와 전혀 다른 원리로 운영한다면 두 측면이 같이 공존하기 어려울 것입니다. 이로 인해 발생될 문제에 대해 정부가 과연 인식을 하고 있는지 궁금합니다.

韓達鮮 미국을 제외하고 의료 수준을 어느 정도 보장한 나라를 보면 의료를 완전히 公共財나 經濟財로만 보는 것이 아닙니다. 유럽 국가들은 의료 부문을 公共財로 보다가 요즘 經濟財로 옮겨가고 있습니다. 우리나라도 公共財의 성격을 강조하는 것이 사실이지만 그것이 분명히 틀렸다고 할 수는 없습니다. 公共財라는 시각을 토대로 하되 현실적으로 經濟財의 측면을 도입하지 않으면 성공하기 어렵다고 주장하는 것이 바람직합니다. 건강보험문제에 대한 해결의 실마리를 보험제도로부터 풀어가자는 것에는 동의합니다. 보험이 의료비총액을 결정하는데 가장 중요한 변수이고, 소비자와 공급자의 행동이 보험제도에 의해 영향을 받게 됩니다. 소비자와 공급자의 변화를 유도하지 않고서는 문제를 풀어갈 수 없는데 그 지렛대로 보험제도를 가지고 출발할 수밖에 없다고 봅니다.

金哲中 병원의 경쟁력 측면만을 본다고 해도 이러한 구조로는 힘들 것이라고 봅니다. 우리의 경우 수가체계도 일률적으로 정하고 있는데 미국의 경우 抗癌(항암) 치료를 할 때는 세 명의 의사가 한꺼번에 진료에 참여하고 의사의 수만큼 酬價(수가)를 더 줍니다. 우리나라는 진료한 의사가 한 명이든 두 명이든 똑같은 진료비가 나옵니다. 의료의 발달과 향상을 촉진하는 수가체계가 없다는 것입니다. 약품의 가격도 가장 싼 약품을 기준으로 결정되니 누가 좋은 신약을 개발하려 하겠습니까. 의료산업이라는 측면에서 우리나라의 전망은 매우 어둡습니다. 반면에 의료시장 개방이 다가와 매우 걱정스러운 상황입니다.

金漢中 우리나라 의료 서비스의 초점은 국민 건강의 향상에만 맞춰져 있습니다. 의료산업이 많은 종업원을 고용해서 경제적 부가가치를 창출하고 국가와 사회에 기여한다는 논의가 전혀 없어요. 흔히 제조업보다 서비스 산업의 고용효과가 크다고 하는데, 의료산업은 다른 서비스업보다 훨씬 고용효과가 큽니다. 의료정책을 수립할 때는 의료산업을 함께 고려해야 합니다.

金仁浩 주제발표에서 의료의 가치에 상응하는 의료자원의 배분에 대해 말씀해 주셨는데 매우 중요한 지적이라고 봅니다. 이러한 자료배분이 시장의 작동에 의해 가능하게 할 것이냐, 아니면 정부의 개입에 의해 가능하게 할 것이냐에 대한 선택이 의료문제 해결에 중요한 관건이라고 봅니다. 많은 사람들이 오해하고 있는 것이 시장의 기능을 확대하자는 주장을 마치 정부가 의료시장에서 빠져야 한다는 말로 혼동하고 있습니다. 그것은 아닙니다. 정부는 정부가 정말 해야 할 일에 집중하고, 정부가 하지 않아도 잘될 수 있는 부분이 있다면 시장과 민간에서 해결하자는 것입니다. 국민이 선택할 수 있는 권리를 보장해야 합니다. 국민 건강과 의료 문제를 정부가 책임지겠다고 하지만, 우수한 보험제도만 발전시켜 준다면 개인의 건강을 스스로 해결할 수 있는 사람은 얼마든지 있습니다. 정부는 스스로의 건강을 돌볼 능력이 없는 사람들에게 집중하는 것이 바람직합니다. 우리 의료보험 제도에는 보험 기능과 보호 기능(스스로 의료비를 감당할 수 없는 계층에 대해 국가가 지원하는 기능)이 뒤섞여 있습니다. 의료보험은 시장 기능에 의해 추진하되 의료 보호는 일반 재정에서 지원해야 할 것입니다. 공공보험과 민영보험 사이에 경쟁을 붙이고 공공보험 내에서도 민간부문을 활용한다면 국민의료 문제는 해결될 것입니다.

金鍾大 국민의 건강을 책임지지 못하는 정부는 정부도 아니라는 말을 했다고 하는데, 인류 역사에서 아무리 선진국이라도 정부가 개인의 건강과 의료를 일일이 책임진 적은 없습니다. 그리고 할 수도 없습니다. 유럽에서도 공공성을 고려하다가 차츰 경제성과 시장 원리에 치중하고 있어요. 개인의 건강을 국가가 모두 보장한다는 발상 자체를 이해하기 어렵습니다. 모든 정책은 경제운용과 조화를 이루어 가야하며, 자유민주주의라는 국가의 이념 하에서 수립되고, 추진되어야 합니다.

金漢中 盧武鉉 대통령의 일부 인사들과 대화를 나누면 그들 나름의 논리가 있습니다. 근대국가는 자유방임을 강조한 나머지 사회적 强者(강자)와 弱者(약자) 간에 극한적인 대립이 생겼다고 합니다. 그에 대한 반발로 사회주의와 유럽 복지국가가 탄생했습니다. 사회주의는 붕괴했고 유럽은 경제 침체를 겪으면서 시장경제를 중시하고 있는데, 우리는 아직 복지국가의 근처에도 오지 못했다는 것입니다. 그 인사들은 『우리나라는 강자와 약자 사이에 불균형이 심하다』는 논리를 펴면서 『「사회적 연대」를 위해 국가가 불평등을 바로잡아야 한다』고 말합니다. 그런데 문제는 서구에서 300년 이상 걸려 일어난 현상들이 우리에게는 50년이라는 짧은 세월에 압축되어 발생하고 있습니다. 따라서 서구에서는 이미 과거의 일들이 우리에게는 현재 진행되고 있기도 합니다. 특히 우리 사회가 강자와 약자로 나뉘어져 있어 이에 대한 불평등을 바로잡아야 한다는 생각을 정부의 정책 수립에 참여할 사람들이 가지고 있다는 것입니다.

金仁浩 그 인사들은 건강보험의 재정과 조직을 통합하고 공적 의료시설을 늘리는 등 국가의 개입을 높이면 국민의료 문제는 해결된다고 보는 것입니까?

金漢中 전체적으로 볼 때 의료제도의 비효율성이 없어진다고 주장합니다.

韓達鮮 저는 사회보험 방식을 유지하자는 입장입니다. 네덜란드의 경우 민영보험과 국가관리 의료제도를 병행하고 있는데 국민의 30% 정도가 민영보험에 들어 있습니다. 이렇게 민영보험을 해도 보험에 들지 않은 사람들이 1%도 되어있지 않습니다. 스위스도 민영보험에 대한 의존도가 높은 나라인데 그곳도 보험에 들지 않은 사람들이 1% 정도에 머무르고 있습니다. 선진국 대부분은 사회보험이나 국가관리를 통해 의료제도를 시행하고 있습니다. 미국은 예외적으로 민영보험을 위주로 하는 나라인데 전체 인구 중 15%가 보험에 가입되지 않습니다. 4400만 명이 보험의 혜택을 받지 못하고 있다는 문제가 있어요. 따라서 사회보험을 근간으로 하되 민영보험으로 그 한계를 보완하고, 경쟁원리의 도입으로 효율을 제고하는데 힘쓰는 것이 바람직하리라 생각합니다.

의료보호 대상 확대가 바람직

金仁浩 우리나라의 경우 인구의 30∼50%만 민영보험에 가입해도 될 것입니다. 노인이나 극빈층은 의료보호 제도를 활용하고 나머지 중간층은 사회보험을 선택하는 방안은 어떨까요.

韓達鮮 보험회사가 특정 고객을 더 선호할 것이라는 逆(역)선택의 문제가 남습니다. 이윤을 중시하는 보험회사는 건강이 좋지 않은 사람의 가입을 기피하거나 보험료를 더 많이 물리려 할 것입니다. 건강에 자신있는 사람들은 민영보험에 가입하려 하지 않기 때문에 보험료는 자꾸 올라갈 것입니다. 정부가 이를 제재하기는 현실적으로 어렵습니다.

金鍾大 의료분야에 대한 시장과 정부의 적절한 역할 분담이 있어야 하며, 경제운영 철학과 일치해야 한다는 의견에 동의합니다. 다만 방법론적인 측면에서는 현실적으로 접근할 필요가 있습니다. 우리나라의 보험가입자는 2002년 말 현재 4670만 명에 이릅니다. 의료보호 대상은 全인구의 3%인 170만 명입니다. 그런데 하위계층은 국가가, 중간계층은 사회보험으로 상위계층은 민영보험으로 한다는 생각은 우리의 국민정서에 현실적으로 맞지 않을 것으로 생각됩니다. 따라서 국가가 보호해야 할 의료보호대상인 170만 명은 철저히 보호하고, 그 숫자도 확대해야 합니다. 나머지 계층에 대한 기본적인 의료 서비스는 사회보험이 해결하고, 그 이상을 요구하는 사람은 보충적으로 민영보험을 이용하도록 하는 것이 우리 실정에 맞습니다.

金仁浩 사회보험을 유지하더라도 보험과 보호의 기능을 구분해서 의료보호는 보험이 아닌 국가의 세금으로 지원해야 합니다.

金鍾大 건강보험을 지금 상태로 놔두고 민간보험을 도입하면 국민의 부담만 이중으로 늘어나게 됩니다. 얼마 전 신문에 보험료를 많이 내는 상위계층의 부담을 열 배 넘게 올린다는 기사가 실렸습니다. 외국의 상위계층은 평균 보험료보다 3∼5배를 더 내는데, 우리나라는 과거에도 평균 7배를 납부했습니다. 현재 평균보험료보다 30배 이상 내는 사람도 많습니다. 잘사는 사람이 남의 의료를 어느 정도로 책임져야 하는지 사회적 합의를 봐야 합니다. 이러한 합의가 전제가 되어야지 지속가능한 제도가 될 것입니다.

金哲中 국가가 국민들의 건강을 책임지겠다는 말은 아마 선거과정에서 나온 다분히 포퓰리즘적인 말이라고 봅니다. 새 정부의 인사들에게 이야기 들어 보면 공공의료와 경제원리를 종합적으로 고려하고 있다고 합니다. 새 정부는 전체 의료비 지출에서 공공의료가 차지하는 비율을 현재의 15%에서 30% 수준으로 끌어올린다는 목표를 제시하고 있는데 이것은 사회 안정망 차원에서 접근한다는 것이고, 그 정도가 되면 새로운 틀을 모색할 수 있다는 입장입니다. 하지만 30%까지 공공의료 인프라를 확대하는 것 자체가 비효율적이라는 생각이 듭니다. 민간 의료의 공공성을 확대하고 다양한 보험 서비스를 도입하는 편이 더 효율적이라고 봅니다.

金仁浩 의약분업에 대한 주제로 넘어가겠습니다. 의약분업에 대해서는 각 단체마다 성공했다고 하거나 실패했다고 하는 등 서로 평가가 엇갈리고 있습니다.

韓達鮮 각 주체마다 목적이 다르기 때문입니다. 정부는 주로 의료기관에서 일어나는 약물 오남용에 초점을 맞추고 있으며 약국에서의 오남용은 의약분업 실시와 함께 없어졌다고 생각해요. 하지만 模擬(모의) 환자를 약국에 투입한 결과 약물 오남용이 없어지지 않았다고 합니다. 항생제나 스테로이드제를 제외한 나머지 약품은 잘 통제되지 않는다고 해요. 일반 의약품을 팔 때 약사들은 환자를 진단하는 경우가 많은데 이것도 전문성을 살린다는 의약분업의 취지에 맞지 않는다는 시각이 강합니다.

金漢中 의약분업을 평가하는 연구 주체는 대개 셋으로 나뉩니다. 첫 번째는 정책 홍보를 목적으로 한 정부투자 연구기관입니다. 또 하나는 처음부터 의약분업을 반대했던 의사단체이고 마지막은 학계나 시민단체에서 개별적으로 접근한 것입니다. 한쪽은 의약분업이 잘 되었다는 측면을 돋보이게 하려하고, 다른 쪽은 정부 정책이 잘못되었다는 점을 보여주려 합니다. 이처럼 평가 목적 자체가 서로 상이합니다. 문제는 자료의 공유가 전혀 이뤄지지 않는다는 것입니다. 정부 평가는 보험청구건을 심사한 자료를 통해 진행되는데, 의사협회는 최신 정보를 접할 수 없으니까 模擬 환자를 투입해요. 다른 시각을 가진 사람들이 모여서 자료를 공유하고 평가 기준을 수립하는 과정이 없습니다. 중요한 것은 의약분업이 「시행 초기의 목표를 달성했는가」라는 기준으로 평가되지 않는다는 점입니다. 정부가 제시한 목표는 「의약품 오남용을 억제해 국민 건강을 향상시키고 의료비를 절감한다」는 것이었습니다. 지금 그 목표는 하나도 달성되지 못했고 부정적인 효과만 나타나고 있어요.  정부는 의약분업을 기정사실로 보기 때문에 『국민들이 적응하고 있는 선진적인 제도』라는 평가를 내린 채 논의를 끝내려 합니다. 의약분업은 많은 문제가 있기 때문에 정확한 再평가를 통해 대폭 수정해야 합니다. 그러나 정부는 평가를 통해 재 논의하는 것을 원치 않고 있는 상황입니다.

金哲中 병원 내부의 약국을 없앴다는 불만도 많습니다. 모든 약값을 의료기간에서 구매한 가격으로 의료보험에서 보상한다는 의약품 實去來價(실거래가) 제도가 의료분업의 전단계로 1999년 도입되면서 의약품 오남용이나 제약사가 리베이트를 줄 여지는 없어졌습니다. 그런데도 환자의 불평을 무시하고 의약분업을 강행한 이유는 대학병원과 경쟁 관계에 있는 開業醫(개업의)들과 동네 약국이 원한다는 것이었습니다. 대학병원과 동네의원을 경쟁관계로 본다는 것입니다. 의료기관 별로 역할 분담이 되어 있지 않은 상태에서 넌센스 같은 상황이 벌어진 것입니다. 환자들의 불편을 증가하는 병원 내 외래약국이 다시 등장해야 하고, 주변 醫院(의원)들이 타격을 입지 않도록 의료기관 별로 역할을 나눠야 합니다.

국민의 80.3%가 의약분업 개선 주장

金鍾大 의약분업은 DJ정부의 가장 큰 정책 중의 하나이고, 이번 정부도 그러한 틀을 유지할 것으로 생각됩니다. 현 의약분업에 대한 평가가 주체들에 따라 각기 다른 평가들이 나오고 있다고 하셨는데 중앙일보가 2003년 2월 盧武鉉 정부의 출범을 앞두고 실시한 여론조사를 보면 국민의 80.3%가 의약분업을 再검토 내지 상당 부분 개선해야 한다고 답했어요. 아마 이것이 의약분업에 대한 정확한 평가라고 생각됩니다. 의약분업의 몇 가지 문제점들을 보면 의약분업이라는 것은 의사는 진료를 하고, 약사는 조제를 하는 것입니다. 의료행위에 대한 기능상의 분업을 하면 되는데 왜 병원 내에 약국을 두지 못하게 하는 장소상의 분업까지 해서 환자들이 불편을 겪게 하는 것입니까. 그리고 두 번째 문제는 의약분업이란 의사는 약을 조제하지 못하고, 약사는 진료를 하지 못하는 것입니다. 그러나 약사는 임의 조제라는 사실상의 진료행위를 하고 있습니다. 이것을 단속할 방법도 사실상 없습니다. 그리고 낱알도 못 팔게 해서 약값도 다 올랐습니다. 사실 의사의 투약 행위는 정당한 진료 과정이라고 1998년 대법원 판례에 나와 있습니다. 의사와 약사간의 형평성의 문제가 있는 것입니다. 그리고 실패의 가장 큰 이유는 정부가 의약분업을 처음 시작하면서 의약분업과 의료보험을 완전히 별개로 봤다는 것입니다. 그러나 양자는 동전의 양면처럼 연결되어 있어요. 나중에 재정이 파탄나자 그 때야 알게 된 것이지요. 이러한 상황임에도 불구하고, 그냥 가자는 이야기도 나오고, 평가를 하자는 이야기도 나오는데 그 자체가 어불성설이라고 봅니다.

金仁浩 의사는 의사가 할 일을 하고 약사는 약사가 할 일을 하자는 것이 의약분업의 대전제입니다. 양자의 역할이 구분되려면 적절한 수익을 거둬야 하는데 그 열쇠는 보험제도가 잘 유지돼야 한다는 것입니다. 의약분업이 시행되기 전에도 보험제도가 수입을 보장하지 못하니까 의사들은 약을 팔거나 진료비를 높일 수밖에 없었어요. 이제는 약사들이 임의조제와 진료 행위를 그만둬야 하지 않을까요.

金哲中 약사들이 자꾸 임의조제를 하는 이유도 수익을 높이기 위해서입니다. 처방전에만 의존해도 충분히 먹고 살 수 있어야 하는데 그러려면 의사의 숫자가 약사보다 3∼4배 많아야 해요. 지금 약국의 숫자는 병원 및 醫院(의원)의 숫자와  비슷합니다. 처방전으로는 도저히 수입이 늘지 않기 때문에 임의조제에 대한 유혹이 남아 있습니다.

金鍾大 의료정책은 현실이라는 바탕위에서 수립되어야 합니다. 의약분업이라는 새로운 정책이 도입되기 위해서는 현실적으로 그 제도가 실행될 수 있는 어느 정도의 토대가 마련되어 있어야 성공할 수 있는데 지난 50여 년 동안 우리의 의료 관행을 보면 그렇지가 않습니다. 남이 하는 게 좋아 보이니까 우리도 도입한 것입니다. 애초 도입할 때 정부의 속셈은 기득권자인 의사들의 약 조제를 금지시키면 약 1조5000억 원 정도의 보험료가 절감될 것으로 생각했던 것입니다. 우리 의약분업 제도는 「高비용 국민불편 구조」입니다. 국민 건강에 치명적인 영향을 주는 약품을 엄격하게 규제하면서 단계적으로 의약분업을 실시하는 방법 등 여러 가지 대안을 모색해야 합니다.

金漢中 많은 사람들이 「이제 와서 의약분업을 원위치 시킬 수는 없다」고 하는데 저는 동의하지 않습니다. 실패한 정책은 유지할 수 없는 것입니다. 지금부터라도 비용과 편익을 따져서 원점부터 再검토해야 합니다. 최소한 원칙이라도 확실히 세워야 해요. 첫째 의사와 약사 간의 職能(직능) 전문화는 유지해야 합니다. 둘째 국민 의료비를 증가시키지 말아야 해요. 셋째 국민의 불편을 최소화해야 하고, 넷째 의사나 약사들이 수용할 수 있는 대안을 세워야 합니다. 이 원칙에 따른다면 임의분업, 선택 분업, 단계적 분업, 정책중단, 정책보완 등의 대안을 고려할 수 있는데 그중에 가장 가능성이 높은 정책이 선택분업과 단계적 분업입니다. 선택 분업이란 직능 분업을 전제로 하되 약사를 채용한 의료기관에서는 院內 조제를 하든 院外 조제를 하든 환자의 선택에 맡기자는 방안입니다. 똑같은 약을 써도 院內 조제를 할 경우 조제료가 저렴해요. 이렇게 된다면 보험료가 매우 절감될 것입니다. 그러나 이 안은 약사들이 결사적으로 반대하고 있습니다. 단계적 분업이란 의약품의 오남용 피해가 가장 큰 항생제 및 스테로이드와 습관성 의약품만 의약분업을 하고 나머지는 제외시키자는 안입니다. 의약분업은 YS정부에서부터 결정된 정책이었는데 이 때 만든 실행 안이 바로 단계적 분업입니다. 선택 분업과 단계적 분업이 비교적 합리적인 대안이라고 봅니다.

대체 조제와 일반 의약품 확대가 정부 대안

金哲中 선택 분업이 합리적인 방안이지만 약사들의 반발이 만만치 않을 것입니다.

金漢中 다른 방안도 몇 가지 있습니다만 더 받아들이기 힘들 것입니다. 선택분업에 대해 제일 반발할 당사자는 약국보다 醫院입니다. 醫院은 약사를 고용하지 않는 경우가 대부분이거든요. 약국도 동네약국보다는 의료기관 주변에 있는 대형 약국의 반발이 클 것입니다. 그러나 다른 방안의 경우 다른 주체들에 의해 더 더욱 수용이 안 될 것입니다.

韓達鮮 아마 정부 당국이 제일 반대할 것입니다.

金仁浩 그런데 정부가 이러한 문제점에도 불구하고 현행 제도를 유지하겠다는 입장인가요.

金漢中 정부는 현행 정책을 보완하겠다는 수준에 그치고 있습니다. 의약분업의 큰 틀을 유지하면서 대체 조제와 成分名 처방(성분명·의사가 지정한 성분 범위에서 여러 약품을 고를 수 있는 처방) 및 일반 의약 품목을 확대할 것과 수퍼마켓 판매를 제시합니다. 盧武鉉 정부의 핵심 그룹은 수퍼마켓 판매에도 동의하지 않습니다. 그리고 최초로 개발돼 특허 출원된 오리지널 약품 대신 특허기간이 만료된 뒤 똑같은 성분을 복제한 카피 약품 중심으로 처방하도록 하면 약품비가 떨어질 것이라는 입장입니다. 아울러 전문 의약품으로 분류된 것들을 일반 의약품으로 전환해 약국에서 자유롭게 판매하도록 하면 보험 재정을 절약할 것이라고 판단하고 있습니다.

金仁浩 정부가 의도하는 결과가 나올 것 같습니까?

金漢中 오리지널약이 카피약보다 훨씬 비싼 것은 사실이지만 成分名 처방과 대체 조제를 확대하면 약효 동등성에 대한 문제가 남습니다. 의사들은 오리지널약과 카피약의 약효가 큰 차이를 보인다고 확신합니다. 카피약의 원료 중 90%는 중국산이거나 인도산이라 믿을 수 없고 약품 제조 공정에 문제가 많다고 생각하기 때문입니다. 과거에 대학병원은 오리지널약을 많이 처방했고, 醫院은 카피약을 사용했습니다. 카피약을 쓸 경우 약품값을 할인받는 등 경제적인 동기가 컸기 때문입니다. 의약분업 이후 그 같은 효과가 없어지니까 그럴 바에야 좋은 약을 쓰겠다는 의사들이 늘면서 오리지널약 처방이 증가했습니다. 약효 동등성에 대해 의사와 환자들에게 확신을 주지 않는 한 成分名 처방이나 대체 조제는 문제가 될 것입니다.

金鍾大 현 제도를 고치지 않고서는 견딜 수가 없게 될 것입니다. 이러한 시스템 하에서 보험이 버티지 못할 것입니다.

金仁浩 의약분업과 의료보험이 동전의 양면이라는 지적 매우 중요하다고 봅니다. 현 제도를 그냥 끌고 나갈 때 앞으로 5년 후에는 우리나라가 어떤 모습이 될지 걱정이 되지 않을 수 없습니다. 다음으로 고령화에 대한 주제로 넘어가겠습니다. 고령화 사회가 닥친다는 것은 확실한데, 이에 대비하기 위한 의료 서비스에는 어떤 것이 있습니까.

韓達鮮 고령화에 대비한 의료 서비스로 요양병원 제도와 요양보험 제도를 많이 거론합니다. 노인 환자의 경우 위급한 때를 제외하면 집중적인 의료 진료는 필요 없지만 어떤 식으로든 요양 서비스를 받아야 합니다. 이러한 서비스를 담당하기 위해 요양병원을 운영하는데 하지만 일본은 요양병원 때문에 노인 의료비가 엄청나게 들어가서 고통을 당했습니다. 우리의 경우도 노인 의료를 이야기하면서 요양병원을 거론하는데, 요양병원 대신 일반 요양원을 확충하고 요양원에 지출되는 급여를 의료법 체계로 포함시킬 필요가 있습니다. 한편 요양보험은 일본, 독일, 네덜란드 등이 시행하고 있지만 건강보험제도도 제대로 운영되지 않는 우리나라에서 성급하게 도입할 필요는 없습니다. 도입하기 위해서는 서비스를 위한 인프라 구축과 이를 뒷받침하는 재정을 같이 생각해야지 요양병원 따로 요양보험 따로 생각해서는 안 된다고 봅니다.

金哲中 우리나라에서 2만 명의 노인들이 의료시설에 수용돼야 하는데 그 중 혜택을 받는 인원은 25%밖에 되지 않습니다. 국가가 만든 수용시설은 전혀 없어요. 사회안전망 차원에서 노인 요양원 등 인프라를 구축한 다음에 요양보험을 논의했으면 합니다.

金漢中 저는 盧武鉉 정부에서 공공의료를 30%까지 올린다고 했을 때 노인 의료 부문에 자금을 지원하겠다는 뜻으로 생각했는데 민간 병원과 똑같은 기능의 공공병원을 늘린다는 내용이었습니다. 공공병원은 경영 능력이 떨어지는 것도 문제지만 병원 운영의 핵심인 우수한 의료진을 확보하지 못합니다. 민간병원보다 대우가 좋지 않기 때문이죠. 노인 인구가 증가한다는 것을 감안하여 민간 부문이 활발하게 진출한 분야가 아니며, 의사에 대한 의존도가 상대적으로 떨어지는 노인 의료 분야에 정부 지출을 확대해야 합니다. 또한 노인의료는 복지서비스와 완전히 통합이 되어야 합니다. 노인들은 노화와 질병의 과정을 함께 겪기 때문에 치료 기능보다 보호 기능이 필요합니다. 노인요양보험의 경우도 시행까지 상당한 준비가 필요하므로 이에 대한 논의와 연구가 필요하다고 봅니다.

金鍾大 요양보험 도입은 아직 빠른 상황이라고 봅니다. 2002년 전체 의료비 증가율은 7%였는데 노인 의료비는 16%로 두 배 이상 높았습니다. 요양보험과 요양보험은 정보화 사회를 활용한 인터넷 진료나 전화 검진 등으로 의료비를 낮춘 이후에 고려할 수 있을 것입니다.

韓達鮮 노인 의료비가 증가하는 이유 중의 하나가 요양시설이 없다보니 집중치료가 필요 없는 환자들도 일반병원에 입원하게 됩니다. 그래서 불필요하게 비싼 진료비가 지출됩니다. 노인환자를 위한 요양시설을 짓는 것이 보험재정을 보호하는 기능도 있을 것입니다.

金仁浩 경제가 고령화 사회를 지탱하려면 정부 재정으로는 한계가 있기 때문에 시장 기능을 확대하는 수밖에 없다는 생각이 들어요. 정부가 국민 건강을 모두 해결하겠다는 발상을 갖는 한 국민의료 문제는 쉽게 풀리기 어려울 것입니다.

金漢中 의료의 모든 문제를 시장에서만 해결할 수도 없고, 정부만 해결할 수도 없습니다. 다만 어느 쪽으로 해결하든 공급자 중심의 획일적인 틀로 끌고 가지 말아야 할 것입니다. 정부가 주도하던, 시장이 주도하던 다양한 선택이 가능하도록 해야 할 것이며, 획일적 평등은 가능하지 않은 생각이라고 봅니다.

의료문제가 심각하고, 앞으로 더 복잡해 질 것으로 예상됩니다. 이 문제를 해결하기 위해서는 이념적, 추상적인 접근에서 벗어나 실행적, 효율적인 접근으로 변하는 노력이 필요합니다.

韓達鮮 오래 전 미국에서 공부할 때 의료와 건강문제는 정치적인 쟁점이라는 이야기를 들었습니다. 당시에는 그 뜻을 알 수 없었는데 우리나라도 국민의료를 중요한 이슈로 바라보는 사회가 오지 않았습니까. 의료정책이 정치적인 관점에서만 결정되면 경제적 타당성을 잃을 수밖에 없습니다. 그리고 정부는 자신의 능력 한계를 인식하는 것이 필요하며, 국민이나 정부가 스스로 가지고 있는 기대수준을 낮추는 것이 필요하다고 봅니다.

金仁浩 어려워진 것을 깨달을 때는 이미 늦다고 합니다. 盧武鉉 정부가 오늘 토론을 깊이 참고했으면 합니다.